Plan BASICO

PLAN BASICO

Datos para registro

DATOS PERSONALES

Nombre del profesional o de empresa *

DATOS DE UBICACION

Dirección principal *

EJEMPLO: Av. 6 de Agosto Nº 2440 entre Belisario Salinas y Pedro Salazar, MEDICENTRO, Barrio Sopocachi,

Zona o barrio (Dirección principal) *

Ciudad (Dirección principal) *

DATOS DE CONTACTO

Telefono fijo

Telefono celular *

Fax

Correo electronico

DATOS DE ATENCION MEDICA

ESPECIALIDAD MEDICA

Especialidad médica N° 1 *

Especialidad médica N° 2

Especialidad médica N° 3

Especialidad médica N° 4

Descripción de atención médica